Brodawki prącia są najczęstszą chorobą przenoszoną drogą płciową u mężczyzn i są wywoływane przez wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). Brodawki prącia zwykle występują w postaci miękkich, cielistych lub brązowych płytek na żołędzi i trzonie prącia.
Aby zapewnić aktualne informacje na temat obecnego rozumienia, diagnozowania i leczenia brodawek prącia, przeprowadzono przegląd, używając kluczowych terminów i wyrażeń, takich jak „brodawki prącia" i „brodawki narządów płciowych". Strategia wyszukiwania obejmowała metaanalizę, randomizowane badania kontrolowane, badania kliniczne, badania obserwacyjne i przeglądy.
Epidemiologia
Zakażenie HPV jest najczęstszą chorobą przenoszoną drogą płciową na świecie. Zakażenie wirusem HPV nie oznacza, że u danej osoby rozwiną się brodawki narządów płciowych. Szacuje się, że u 0, 5–5% aktywnych seksualnie młodych dorosłych mężczyzn w badaniu fizykalnym stwierdza się brodawki narządów płciowych. Szczytowy wiek choroby wynosi 25–29 lat.
Etiopatogeneza
HPV jest wirusem bezotoczkowego dwuniciowego DNA kapsydu, należącym do rodzaju Papillomavirus z rodziny Papillomaviridae i zakaża wyłącznie ludzi. Wirus ma kolisty genom o długości 8 kilozasad, który koduje osiem genów, w tym geny dwóch otaczających białek strukturalnych, mianowicie L1 i L2. Cząsteczka wirusopodobna zawierająca L1 jest wykorzystywana do produkcji szczepionek przeciwko HPV. L1 i L2 pośredniczą w zakażeniu HPV.
Możliwe jest także jednoczesne zakażenie różnymi typami wirusa HPV. U dorosłych infekcja HPV narządów płciowych przenoszona jest głównie poprzez kontakt seksualny, rzadziej podczas seksu oralnego, kontaktu ze skórą i drogą pokarmową. U dzieci do zakażenia wirusem HPV może dojść w wyniku wykorzystywania seksualnego, przeniesienia wertykalnego, samozakażenia, zakażenia w wyniku bliskiego kontaktu w gospodarstwie domowym lub przez zakażone przedmioty. HPV wnika do komórek warstwy podstawnej naskórka poprzez mikrourazy na skórze lub błonie śluzowej.
Okres inkubacji zakażenia wynosi od 3 tygodni do 8 miesięcy, średnio 2–4 miesiące. Choroba występuje częściej u osób, u których występują następujące czynniki predysponujące: niedobór odporności, stosunek płciowy bez zabezpieczenia, wielu partnerów seksualnych, partner seksualny z wieloma partnerami seksualnymi, przebyte infekcje przenoszone drogą płciową, wczesna aktywność seksualna, krótszy okres między spotkaniem nowego partnera i współżycie seksualne, żyjąc z nim, nie poddając się obrzezaniu i nie paląc. Inne czynniki predysponujące to wilgoć, maceracja, uraz i ubytki nabłonka w okolicy prącia.
Histopatologia
W badaniu histologicznym stwierdza się brodawczakowatość, ogniskową parakeratozę, ciężką akantozę, liczne wakuolizowane koilocyty, poszerzenie naczyń i duże ziarnistości keratohialiny.
Objawy kliniczne
Brodawki prącia są zwykle bezobjawowe i czasami mogą powodować swędzenie lub ból. Brodawki narządów płciowych zwykle lokalizują się na wędzidełku, żołędzi prącia, wewnętrznej powierzchni napletka i bruździe czołowej. Na początku choroby brodawki prącia zwykle pojawiają się jako małe, dyskretne, miękkie, gładkie, perłowe grudki w kształcie kopuły.
Zmiany mogą występować pojedynczo lub w skupiskach (w grupach). Mogą być szypułkowe lub szeroko podstawy (siedzące). Z biegiem czasu grudki mogą łączyć się w płytki. Brodawki mogą być nitkowate, egzofityczne, brodawkowate, brodawkowate, hiperkeratotyczne, mózgopodobne, grzybopodobne lub kalafiorowe. Kolor może być cielisty, różowy, rumieniowy, brązowy, fioletowy lub przebarwiony.
Diagnoza
Diagnozę stawia się klinicznie, zwykle na podstawie wywiadu i badania. Dermoskopia i mikroskopia konfokalna in vivo pomagają poprawić dokładność diagnostyczną. Morfologicznie brodawki mogą mieć różny kształt, od palca i szyszynki po mozaikę. Do cech unaczynienia zalicza się naczynia kłębuszkowe, włosowate i punktowe. Brodawczakowatość jest integralną cechą brodawek. Niektórzy autorzy sugerują stosowanie testu kwasu octowego (wybielanie powierzchni brodawek po zastosowaniu kwasu octowego) w celu ułatwienia diagnozy brodawek prącia.
Czułość tego testu jest wysoka w przypadku przerostowych brodawek prącia, ale w przypadku innych typów brodawek prącia i subklinicznych obszarów zakażonych czułość uważa się za niską. Biopsja skóry jest rzadko uzasadniona, ale należy ją rozważyć w przypadku obecności nietypowych cech (np. nietypowej pigmentacji, stwardnienia, przyczepu do struktur leżących podskórnie, twardej konsystencji, owrzodzenia lub krwawienia), gdy rozpoznanie jest niepewne lub w przypadku brodawek opornych na leczenie. różne zabiegi. Choć niektórzy autorzy proponują diagnostykę PCR m. in. w celu określenia typu HPV decydującego o ryzyku nowotworu złośliwego, w rutynowej praktyce nie zaleca się typowania HPV.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa obejmuje perłowe grudki prącia, ziarnistości Fordyce'a, akrochordony, kłykciny lata w kile, mięczak zakaźny, ziarniniak pierścieniowy, liszaj płaski, liszaj płaski, rogowacenie łojotokowe, znamię naskórkowe, naczyniak chłonny żylaków włośniczkowych, ziarniniak weneryczny, świerzb, jamnik, nerwiak pourazowy , schwannoma, grudkowatość jelit i rak płaskonabłonkowy.
Perłowy grudki prąciaWystępują jako bezobjawowe, małe, gładkie, miękkie, żółtawe, perłowobiałe lub cieliste grudki, stożkowate lub kopulaste, o średnicy 1–4 mm. Zmiany mają zazwyczaj jednakową wielkość i kształt oraz są rozmieszczone symetrycznie. Zazwyczaj grudki są rozmieszczone w pojedynczych, podwójnych lub wielu rzędach, tworząc okrąg wokół korony i rowka żołędzi prącia. Grudki są zwykle bardziej widoczne na grzbiecie korony i mniej zauważalne w kierunku wędzidełka.
Granulki Fordyce’a- są to powiększone gruczoły łojowe. Na żołędzi i trzonie prącia granulki Fordyce'a pojawiają się jako bezobjawowe, pojedyncze lub zgrupowane, dyskretne, kremowożółte, gładkie grudki o średnicy 1 - 2 mm. Te grudki są bardziej widoczne na trzonie prącia podczas erekcji lub podczas pociągania napletka. Czasami z tych granulek można wycisnąć gęsty, kredowy lub seropodobny materiał.
Akrochordony, znane również jako znamiona skórne („znaczki skórne"), to miękkie narośla skórne o kolorze cielistym do ciemnobrązowego, szypułkowe lub o szerokiej podstawie i gładkim obrysie. Czasami mogą mieć charakter hiperkeratotyczny lub mieć brodawkowaty wygląd. Większość akrochordonów ma średnicę od 2 do 5 mm, chociaż czasami mogą być większe, szczególnie w pachwinie. Akrochordony mogą pojawić się niemal na każdej części ciała, ale najczęściej są widoczne na szyi i w okolicach wyprzeniowych. Kiedy pojawiają się w okolicy prącia, mogą imitować brodawki prącia.
Condylomy szerokie- Są to zmiany skórne w przebiegu kiły wtórnej wywołanej przez krętka bladego, Treponema pallidum. Klinicznie kłykciny lata wyglądają jak wilgotne, szarobiałe, aksamitne, płaskie lub kalafiorowate, szerokie grudki lub płytki. Mają tendencję do rozwoju w ciepłych i wilgotnych obszarach narządów płciowych i krocza. Kiła wtórna charakteryzuje się nieswędzącą, rozlaną, symetryczną wysypką plamisto-grudkową na tułowiu, dłoniach i podeszwach stóp. Objawy ogólnoustrojowe obejmują ból głowy, zmęczenie, zapalenie gardła, bóle mięśni i bóle stawów. Mogą wystąpić rumieniowe lub białawe wysypki na błonie śluzowej jamy ustnej, a także łysienie i uogólnione powiększenie węzłów chłonnych.
Ziarniniak pierścieniowyjest łagodną, samoograniczającą się chorobą zapalną skóry właściwej i tkanki podskórnej. Patologię charakteryzują bezobjawowe, twarde, brązowawo-fioletowe, rumieniowe lub cieliste grudki, zwykle ułożone w pierścień. W miarę postępu choroby można zauważyć centralną inwolucję. Pierścień grudek często zrasta się, tworząc płytkę w kształcie pierścienia. Ziarniniak zwykle zlokalizowany jest na powierzchniach prostowników dystalnych kończyn, ale można go również wykryć na trzonie i żołędzi prącia.
Liszaj płaski skóryto przewlekła zapalna dermatoza objawiająca się płaskimi, wielokątnymi, fioletowymi, swędzącymi grudkami i blaszkami. Najczęściej wysypka pojawia się na powierzchniach zginaczy dłoni, pleców, tułowia, nóg, kostek i żołędzi prącia. Około 25% zmian występuje na narządach płciowych.
Znamię naskórkoweto hamartoma powstający z embrionalnej ektodermy, która różnicuje się w keratynocyty, gruczoły apokrynowe, gruczoły ekrynowe, mieszki włosowe i gruczoły łojowe. Klasyczna zmiana to samotna, bezobjawowa, dobrze odgraniczona blaszka, układająca się według linii Blaschki. Początek choroby występuje zwykle w pierwszym roku życia. Kolor zmienia się od cielistego do żółtego i brązowego. Z biegiem czasu zmiana może gęstnieć i stać się brodawkowata.
Naczyniak chłonny żylaków włośniczkowych jest łagodnym workowatym poszerzeniem skórnych i podskórnych węzłów chłonnych. Schorzenie charakteryzuje się występowaniem skupisk pęcherzy przypominających ikrę żab. Kolor zależy od zawartości: białawy, żółty lub jasnobrązowy kolor wynika z koloru płynu limfatycznego, a czerwonawy lub niebieskawy kolor wynika z obecności czerwonych krwinek w płynie limfatycznym w wyniku krwotoku. Pęcherze mogą ulegać zmianom i przybierać brodawkowaty wygląd. Najczęściej spotykany na kończynach, rzadziej w okolicy narządów płciowych.
Limfogranuloma wenerycznajest chorobą przenoszoną drogą płciową, wywoływaną przez Chlamydia trachomatis. Choroba charakteryzuje się przejściową, bezbolesną grudką narządów płciowych oraz, rzadziej, nadżerką, owrzodzeniem lub krostą, po której następuje powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych i/lub udowych, zwane dymienicami.
Zazwyczaj,syringomasto bezobjawowe, małe, miękkie lub gęste, cieliste lub brązowe grudki o średnicy 1–3 mm. Zwykle występują w okolicach oczodołu i na policzkach. Jednakże syringomy mogą pojawić się na penisie i pośladkach. Umiejscowione na prąciu syringoma można pomylić z brodawkami prącia.
Schwannomy- Są to nowotwory wywodzące się z komórek Schwanna. Schwannoma prącia zwykle objawia się jako pojedynczy, bezobjawowy, wolno rosnący guzek na grzbietowej stronie trzonu prącia.
Papuloza Bowenoidowato przedrakowa, ogniskowa dysplazja śródnaskórkowa, która zwykle objawia się licznymi czerwonobrązowymi grudkami lub blaszkami w okolicy odbytu i narządów płciowych, szczególnie na prąciu. Patologia jest zgodna z rakiem płaskonabłonkowym in situ. Progresja do inwazyjnego raka płaskonabłonkowego występuje w 2–3% przypadków.
Zazwyczaj,rak kolczystokomórkowypenis objawia się w postaci guzka, owrzodzenia lub zmiany rumieniowej. Wysypka może objawiać się brodawkami, leukoplakią lub stwardnieniem. Najbardziej preferowanym miejscem jest żołądź prącia, następnie napletek i trzon prącia.
Komplikacje
Brodawki prącia mogą być powodem do poważnego niepokoju lub niepokoju u pacjenta i jego partnera seksualnego ze względu na ich kosmetyczny wygląd i zaraźliwość, stygmatyzację, obawy dotyczące przyszłej płodności i ryzyka raka, a także ich związek z innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową. Szacuje się, że 20–34% dotkniętych pacjentów cierpi na choroby przenoszone drogą płciową. Pacjenci często doświadczają poczucia winy, wstydu, niskiej samooceny i strachu. U osób cierpiących na brodawki prącia częściej występują zaburzenia seksualne, depresja i stany lękowe w porównaniu ze zdrową populacją. Stan ten może mieć negatywny wpływ psychospołeczny na pacjenta i negatywnie wpływać na jego jakość życia. Duże zmiany egzofityczne mogą krwawić, powodować niedrożność cewki moczowej i zakłócać stosunek płciowy. Transformacja złośliwa jest rzadka, z wyjątkiem osób z obniżoną odpornością. Pacjenci z brodawkami prącia są narażeni na zwiększone ryzyko zachorowania na raka odbytu i narządów płciowych, raka głowy i szyi w wyniku współzakażenia wirusem HPV wysokiego ryzyka.
Prognoza
Jeśli nie zostanie zastosowane leczenie, brodawki narządów płciowych mogą samoistnie ustąpić, pozostać niezmienione lub zwiększyć swój rozmiar i liczbę. Około jedna trzecia brodawek prącia ustępuje bez leczenia, a średni czas do ich zniknięcia wynosi około 9 miesięcy. Przy właściwym leczeniu od 35 do 100% brodawek znika w ciągu 3 do 16 tygodni. Chociaż brodawki ustąpią, infekcja HPV może pozostać, co może prowadzić do nawrotu. Częstość nawrotów waha się od 25 do 67% w ciągu 6 miesięcy leczenia. Wśród pacjentów z infekcją subkliniczną, infekcją nawracającą (reinfekcją) po stosunku płciowym i przy obecności niedoborów odporności występuje większy odsetek nawrotów.
Leczenie
Aktywne leczenie brodawek prącia jest lepsze niż kontynuacja, ponieważ prowadzi do szybszego ustąpienia zmian chorobowych, zmniejsza obawę przed zarażeniem partnera, łagodzi stres emocjonalny, poprawia wygląd kosmetyczny, zmniejsza piętno społeczne związane ze zmianami prącia i łagodzi objawy (np. swędzenie, bolesność lub krwawienie). Brodawki prącia utrzymujące się dłużej niż 2 lata znacznie rzadziej ustępują samoistnie, dlatego w pierwszej kolejności należy zastosować aktywne leczenie. Poradnictwo dla partnerów seksualnych jest obowiązkowe. Zalecane są także badania przesiewowe w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową.
Leczenie aktywne można podzielić na mechaniczne, chemiczne, immunomodulacyjne i przeciwwirusowe. Niewiele jest szczegółowych porównań różnych metod leczenia ze sobą. Skuteczność różni się w zależności od metody leczenia. Do chwili obecnej nie udowodniono, że którykolwiek z leków ma spójną przewagę nad innymi metodami leczenia. Wybór leczenia powinien zależeć od poziomu umiejętności lekarza, preferencji pacjenta i jego tolerancji na leczenie, a także liczby brodawek i ciężkości choroby. Należy również wziąć pod uwagę skuteczność porównawczą, łatwość podawania, skutki uboczne, koszt i dostępność leczenia. Ogólnie rzecz biorąc, leczenie stosowane samodzielnie uważa się za mniej skuteczne niż leczenie stosowane samodzielnie.
Pacjent wykonuje leczenie w domu (zgodnie z zaleceniami lekarza)
Metody leczenia stosowane w klinice
Metody stosowane w klinice obejmują podofilinę, krioterapię ciekłym azotem, kwas bichlorooctowy lub kwas trichlorooctowy, doustną cymetydynę, wycięcie chirurgiczne, elektrokauteryzację i laseroterapię dwutlenkiem węgla.
Podofilina płynna 25%, będąca pochodną podofilotoksyny, działa poprzez zatrzymanie mitozy i wywołanie martwicy tkanek. Lek aplikuje się bezpośrednio na brodawkę prącia raz w tygodniu przez 6 tygodni (maksymalnie 0, 5 ml na zabieg). Podofilinę należy zmyć po 1–4 godzinach od zabiegu i nie nakładać na miejsca o dużym nawilżeniu skóry. Skuteczność usuwania brodawek sięga 62%. Ze względu na doniesienia o toksyczności, w tym śmierci, związanej ze stosowaniem podofiliny, za preferowany uważa się podofilox, który ma znacznie lepszy profil bezpieczeństwa.
Ciekły azot, preferowany sposób leczenia brodawek prącia, można stosować za pomocą butelki z rozpylaczem lub aplikatora z bawełnianą końcówką bezpośrednio na brodawkę i w odległości 2 mm wokół niej. Ciekły azot powoduje uszkodzenie tkanek i śmierć komórek poprzez szybkie zamrożenie i utworzenie kryształków lodu. Minimalna temperatura wymagana do zniszczenia brodawek to -50°C, chociaż niektórzy autorzy uważają, że skuteczna jest również temperatura -20°C.
Skuteczność usuwania brodawek sięga 75%. Działania niepożądane obejmują ból podczas leczenia, rumień, złuszczanie, powstawanie pęcherzy, nadżerki, owrzodzenia i zaburzenia pigmentacji w miejscu zastosowania. Niedawne równoległe, randomizowane badanie fazy II z udziałem 16 irańskich mężczyzn chorych na brodawki narządów płciowych wykazało, że skuteczna była również krioterapia preparatem Wartnera zawierającym mieszaninę 75% eteru dimetylowego i 25% propanu. Konieczne są dalsze badania, aby potwierdzić lub obalić ten wniosek. Trzeba przyznać, że krioterapia preparatem Wartnera jest mniej skuteczna niż krioterapia ciekłym azotem.
Kwas bichlorooctowy i kwas trichlorooctowy można stosować w leczeniu małych brodawek prącia, ponieważ ich zdolność przenikania przez skórę jest ograniczona. Każdy z tych kwasów działa poprzez koagulację białek, a następnie niszczenie komórek i w konsekwencji usuwanie brodawek prącia. W miejscu aplikacji może wystąpić uczucie pieczenia. Nawroty po zastosowaniu kwasu bichlorooctowego lub trichlorooctowego zdarzają się równie często, jak przy innych metodach. Leki można stosować do trzech razy w tygodniu. Skuteczność usuwania brodawek waha się od 64 do 88%.
Elektrokoagulacja, laseroterapia, laser dwutlenku węgla lub wycięcie chirurgiczne polegają na mechanicznym zniszczeniu brodawki i mogą być stosowane w przypadkach, gdy istnieje dość duża brodawka lub skupisko brodawek, które są trudne do usunięcia zachowawczymi metodami leczenia. Metody leczenia mechanicznego mają najwyższy procent skuteczności, jednak ich stosowanie wiąże się z większym ryzykiem powstania blizn na skórze. Jako środki zmniejszające dyskomfort i ból w trakcie zabiegu należy traktować znieczulenie miejscowe zastosowane w przypadku zmian niezasklepionych na 20 minut przed zabiegiem lub mieszankę środków miejscowo znieczulających zaaplikowaną w przypadku zmian niedrożnych na godzinę przed zabiegiem. Do chirurgicznego usunięcia dużych zmian można zastosować znieczulenie ogólne.
Alternatywne metody leczenia
Pacjenci, którzy nie reagują na leczenie pierwszego rzutu, mogą reagować na inne metody leczenia lub kombinację terapii. Terapia drugiego rzutu obejmuje miejscowy, do zmiany chorobowej lub dożylny cydofowir, miejscowy 5-fluorouracyl i miejscowy mebutynian ingenolu.
U pacjentów z obniżoną odpornością i brodawkami opornymi na leczenie można rozważyć leczenie przeciwwirusowe cydofowirem. Cydofowir jest acyklicznym fosfonianem nukleozydu, który kompetycyjnie hamuje wirusową polimerazę DNA, zapobiegając w ten sposób replikacji wirusa.
Skutki uboczne miejscowego (do zmiany chorobowej) cydofowiru obejmują podrażnienie, nadżerki, pozapalne zmiany pigmentowe i powierzchowne blizny w miejscu zastosowania. Głównym działaniem niepożądanym dożylnego cydofowiru jest nefrotoksyczność, której można zapobiec poprzez nawodnienie roztworu soli fizjologicznej iprobenecyd.
Zapobieganie
Brodawkom narządów płciowych można w pewnym stopniu zapobiegać, opóźniając aktywność seksualną i ograniczając liczbę partnerów seksualnych. Prezerwatywy lateksowe, jeśli są stosowane konsekwentnie i prawidłowo, zmniejszają ryzyko przenoszenia wirusa HPV. Należy leczyć partnerów seksualnych, u których występują brodawki odbytowo-płciowe.
Szczepionki przeciwko HPV są skuteczne przed współżyciem seksualnym w pierwotnej profilaktyce infekcji. Dzieje się tak dlatego, że szczepionki nie zapewniają ochrony przed chorobami wywoływanymi przez typy wirusa HPV zawarte w szczepionce, które dana osoba nabyła w wyniku wcześniejszej aktywności seksualnej. Komitet Doradczy ds. Praktyk Szczepień Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom, Amerykańskiej Akademii Pediatrii, Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów, Amerykańskiej Akademii Praktyki Rodzinnej i Międzynarodowego Towarzystwa Wirusa Brodawczaka Ludzkiego zaleca rutynowe szczepienie dziewcząt i chłopców szczepionkę przeciwko HPV.
Docelowy wiek szczepienia to 11–12 lat dla dziewcząt i chłopców. Szczepionkę można podać już w wieku 9 lat. Należy podać trzy dawki szczepionki przeciwko HPV w miesiącu 0, miesiącach 1–2 (zwykle 2) i miesiącu 6. Szczepienie uzupełniające jest wskazane dla mężczyzn w wieku poniżej 21 lat i kobiet w wieku poniżej 26 lat, jeśli nie zostali zaszczepieni w docelowym wieku. Szczepienie zaleca się także mężczyznom homoseksualnym lub z prawidłową odpornością w wieku poniżej 26 lat, jeśli nie byli wcześniej szczepieni. Szczepienie zmniejsza ryzyko zakażenia HPV, a w konsekwencji rozwoju brodawek i raka prącia. Szczepienie zarówno mężczyzn, jak i kobiet jest bardziej korzystne w zmniejszaniu ryzyka wystąpienia brodawek narządów płciowych prącia niż szczepienie wyłącznie mężczyzn, ponieważ mężczyźni mogą zarazić się wirusem HPV od swoich partnerów seksualnych. Częstość występowania brodawek odbytowo-płciowych znacznie spadła w latach 2008–2014 w związku z wprowadzeniem szczepionki przeciwko HPV.
Wniosek
Brodawki prącia są chorobą przenoszoną drogą płciową, wywoływaną przez HPV. Patologia ta może mieć negatywny wpływ psychospołeczny na pacjenta i negatywnie wpływać na jego jakość życia. Chociaż około jedna trzecia brodawek prącia ustępuje bez leczenia, preferowane jest aktywne leczenie, aby przyspieszyć ustąpienie brodawek, zmniejszyć strach przed infekcją, zmniejszyć stres emocjonalny, poprawić wygląd kosmetyczny, zmniejszyć piętno społeczne związane ze zmianami prącia i złagodzić objawy.
Aktywne metody leczenia mogą być mechaniczne, chemiczne, immunomodulacyjne i przeciwwirusowe i często są łączone. Jak dotąd nie udowodniono, że którykolwiek lek jest lepszy od innych. Wybór metody leczenia powinien być uzależniony od poziomu biegłości lekarza w tej metodzie, preferencji pacjenta i tolerancji leczenia, a także liczby brodawek i ciężkości choroby. Należy również wziąć pod uwagę skuteczność porównawczą, łatwość stosowania, skutki uboczne, koszt i dostępność leczenia. Szczepionki przeciw HPV przed współżyciem płciowym są skuteczne w pierwotnej profilaktyce infekcji. Docelowy wiek szczepienia to 11–12 lat zarówno w przypadku dziewcząt, jak i chłopców.